Archive for the ‘ Хронический холецистит ’ Category
Четверг, Июнь 12th, 2008
Хронический бескаменный холецистит (холецистохолангит) занимает значительное место в структуре детской гастроэнтерологической патологии, составляя 6,7—15% всех заболеваний этой группы. Он может быть следствием острого катарального холецистита, но чаще развивается как первично-хронический воспалительный процесс в желчных путях, который редко ограничивается желчным пузырем или желчными ходами, а обычно захватывает всю билиарную систему. При хроническом воспалении в желчных путях дискине-зия, дисхолия и дискриния приобретают стойкий характер за счет морфологических изменений желчного пузыря и протоков, вызванных воспалением. Эти изменения могут долго удерживаться и после ликвидации воспаления на фоне лечения, создавая условия для возникновения новых рецидивов заболевания.
Клиническая картина. Заболевание характеризуется рецидивирующими приступообразными болями в области правого подреберья, часто в эпига-стрии и вокруг пупка, в редких случаях наблюдается иррадиация болей в правую лопатку. Между острыми приступами нередко имеются более или менее постоянные давящие боли той же локализации, усиливающиеся при употреблении жирной, жареной, холодной пищи, а также при переутомлении, физической и нервной перегрузке и наслоении интеркуррентных заболеваний.
В период обострения всегда имеются диспепсические симптомы, обусловленные вторичным нарушением функций других внутренних органов, прежде всего желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы. Недостаточное поступление желчи в кишечник (гипохолия) или полное прекращение ее поступления (ахолия) ведут к нарушению процессов пищеварения и перистальтики кишечника. Нарушаются прежде всего секреторная и моторно-эва-куаторная функции желудка и двенадцатиперстной кишки, вследствие чего появляются тошнота, рвота, горечь во рту, снижение аппетита. Снижается секреция основных ферментов поджелудочной железы, нарушается переваривание белков, жиров и углеводов. В фекалиях появляются нерасщепленный белок, жир, крахмал. Секреторная и двигательная недостаточность желудочно-кишечного тракта, изменения переваривания и всасывания пищи ведут к возникновению в кишечнике бродильных, а иногда и гнилостных процессов, появляются метеоризм, запор и, наоборот, разжиженный стул. Развивается стойкий кишечный дисбактериоз, который в свою очередь поддерживает и отягощает имеющиеся патологические изменения в пищеварительных органах и приводит к поливитаминной недостаточности, особенно витаминов С, РР, группы В. В патологических условиях работы желудочно-кишечного тракта микробы и продукты их жизнедеятельности попадают по системе воротной вены в печень и усугубляют воспалительный процесс в желчных ходах, приводя к дистрофическим изменениям в печеночных клетках со снижением антитоксической, свертывающей, белково- и витаминсинтезирующей (витамин А) функций. В результате у детей появляются сухость и щелушение кожи, трещины губ, подкожные кровоизлияния.
Организм ребенка находится в состоянии хронической интоксикации, вызывающей длительный субфебрилитет, слабость, астенизацию нервной системы (головная боль, головокружение), умеренную артериальную гипотонию, тахи- или брадикардию, систолический шум, протеинурию, гематурию («инфекционная почка»). У детей с хроническим холециститом снижается глю-кокортикоидная функция надпочечников при одновременном повышении ми-нералокортикоидной функции, что вызывает нарушение водно-солевого обмена, проявляющегося одутловатостью лица и ускорением времени рассасывания папулы при пробе Олдрича.
Четверг, Июнь 12th, 2008
Период обострения холецистохолангита у большинства детей сопровождается снижением массы тела. В дальнейшем дети отстают в физическом развитии. Кожа и склеры слегка желтушны вследствие холестаза. Имеется склонность к аллергическим сыпям. Язык обложен беловато-желтым налетом, иногда отечен с отпечатками зубов по краям. При пальпации живота типична болезненность в правом подреберье или в эпигастрии, иногда по всему животу. Как правило, отмечаются увеличение печени (выступает по правой среднеключичной линии на 1—4 см из-под реберного края) и положительные пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом.
При атипичных формах хронического, холецистита (холецистохолангита) основные признаки заболевания — боли в животе и диспепсические расстройства — слабо выражены или отсутствуют. В одних случаях дети отличаются выраженной эмоциональной лабильностью, страдают приступообразными головными болями, плохо спят; иногда у них наблюдаются тремор рук и хорееподобные навязчивые движения мимических мышц (тики). В других случаях ведущими клиническими симптомами являются стойкий субфебрилитет и полиартралгии или сердцебиение, неприятные ощущения и боли в области сердца, одышка и постоянное недомогание.
При лабораторно-инструментальном и рентгенологическом обследовании в периоде обострения характерны: умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ в периферической крови, повышение уровня щелочной фосфатазы вследствие холестаза при биохимическом исследовании крови; скопления слизи, десква-мированного цилиндрического эпителия при микроскопии дуоденального содержимого (наличие лейкоцитов в порциях дуоденального содержимого не имеет решающего диагностического значения); снижение концентрации билирубина, липидного комплекса, желчных кислот при биохимическом исследовании дуоденального содержимого; понижение уровня активного лизоцима (ниже 40%) и преобладание уровня lgM и lgC над уровнем lgА в дуоденальном содержимом при иммуноэлектрофорезе; снижение концентрационной способности желчного пузыря, дискинезия и различные аномалии желчных путей при холецистографии; изменение эхоплотности стенок желчного пузыря, желчных ходов, аномалий желчных путей при ультразвуковом исследовании; изменение радиологических показателей наполнения и концентрационной функции желчного пузыря и двигательные его расстройства при динамической радиоизотопной гепатобилисцинтиграфии.
Диагноз и дифференциальная диагностика. Хронический холецистит в типичных случаях диагностируется на оснований следующих симптомов: хронической интоксикации; рецидивирующих, приступообразных болей в правом подреберье и в эпигастрии, связанных с употреблением жирной, жареной или холодной пищи, сопровождающихся горечью во рту, тошнотой, рвотой, нарушениями переваривания; положительных симптомов Кера, Мерфи, Ортнера, френикус-симптома; увеличения печени. Диагноз подтверждается воспалительными и застойными изменениями дуоденального содержимого при зондировании; дискинетическими расстройствами желчных путей и желчного пузыря, а также обнаружением аномалии развития и расположения в генатобилиарной системе при холецистографии, ультразвуковом исследовании; изменением эхоплотности стенок желчного пузыря.
Хронический холецистит дифференцируют от других заболеваний билиарной системы и гастродуоденальной области, в том числе и паразитарных.